ORDEN DE PEDIDO MONTURA RAINBOW

INFORMACIÓN DE CONTACTO
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cliente:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Código cliente:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Dirección:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
No. de factura:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Email:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Paciente:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Ordenado por:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
No. orden de lentes:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Fecha de solicitud:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Código de descuento:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
FRONTAL
Para seleccionar el frontal de clic sobre la imagen.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad montura Rainbow
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Color Frontal
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Variable de Tamaño
Variable de Tamaño
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Color Frontal
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Variable de Tamaño
Variable de Tamaño
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Color Frontal
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Variable de Tamaño
Variable de Tamaño
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Color Frontal
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Variable de Tamaño
Variable de Tamaño
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Observaciones Color Frontal
Observaciones...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
BRAZO
Para seleccionar el color del brazo de clic sobre la imagen.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
COLOR BRAZO
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
CANTIDAD:
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
COLOR BRAZO
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
CANTIDAD:
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
COLOR BRAZO
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
CANTIDAD:
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
COLOR BRAZO
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
CANTIDAD:
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Observaciones Color Brazo
Observaciones...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
TERMINAL
Para seleccionar el terminal de clic sobre la imagen.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Terminal Rainbow
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad terminal Rainbow
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
ESTUCHE
Para seleccionar el estuche de clic sobre la imagen.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
PLAQUETA
Para seleccionar la talla de clic sobre la imagen.
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Plaqueta
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Plaqueta
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Plaqueta
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Plaqueta
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Plaqueta
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Cantidad
-
+
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Observaciones...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
ALP
Tamaño máximo de archivo 10 MB
Subir ALP...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
FACTURA Y/O CONSIGNACIÓN
Tamaño máximo de archivo 10 MB
Adjuntar Factura...
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!